Patientenverfügung

 

I. Vorsorgevollmacht

Viele Menschen leben in dem Irrglauben, nahe Familienangehörige könnten automatisch für sie Regelungen treffen oder Unterschriften leisten, wenn sie - vielleicht auch nur vorübergehend - selbst nicht mehr in der Lage dazu sind.  Doch bei Banken und Behörden stoßen selbst Ehegatten oder erwachsene Kinder schnell an ihre Grenzen, wenn Sie zum Beispiel Aktien auch von geringem Wert verkaufen wollen oder allein  eine einfache Überweisung tätigen wollen.

 

Auch die engsten Verwandten müssen dazu vorher von Ihnen schriftlich mit einer (Vorsorge-) Vollmacht legitimiert worden sein. Sonst wird laut Betreuungsgesetz (BtG seit 1992, geändert 1999) das Vormundschaftsgericht Ihres Wohnortes eingeschaltet und bestimmt für Sie einen Betreuer bzw. eine Betreuerin (früher: Vormund oder auch Gebrechlichkeitspfleger). Typische Aufgabenkreise sind Aufenthaltsbestimmung, Wohnungs- und Vermögensangelegenheiten, Gesundheitsfürsorge und medizinische Angelegenheiten, Geltendmachung von Renten- und Sozialansprüchen, rechtliche Angelegenheiten. Eine Vollmacht - für eine oder mehrere Vertrauenspersonen - kann dies verhindern. Sie kann für einzelne Aufgabenbereiche oder auch generell ausgestellt sein.

Für den Fall der Geschäftsunfähigkeit gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder das Gericht bestellt einen "Betreuer" als gesetzlichen Vertreter oder man setzt zu guten Zeiten eine Person durch Vorsorgevollmacht dazu ein, wichtige Rechtshandlungen für einen vorzunehmen. Wenn eine Person des Vertrauens jedoch fehlt, ist die Betreuung die beste Lösung, denn der Betreuer wird vom Gericht kontrolliert. In einer Betreuungsverfügung können Sie nicht nur regeln, wer als Betreuer eingesetzt oder wer keinesfalls eingesetzt werden soll, sondern auch, welche Wünsche vom zukünftigen Betreuer unbedingt respektiert werden sollen. 

Die Einsetzung eines Betreuers kann jedoch Wochen dauern. Wer also geeignete Personen im Umfeld kennt, sollte die Vorsorgevollmacht wählen. Der Bevollmächtigte kann dann im Notfall sofort handeln, das zeitaufwändige Betreuungsverfahren entfällt.

Patientenverfügung,(s. nächstes Kapitel), Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung bedürfen gesetzlich keiner Form. Allerdings ist es in jedem Fall empfehlenswert, diese Verfügungen schriftlich niederzulegen und möglichst noch von Zeugen gegenzeichnen zu lassen. Ein Zeuge kann gleichzeitig die Funktion der Vertrauensperson einnehmen, die im Ernstfall die Entscheidungen treffen soll. Benennt man mehrere Personen, muss genau festgelegt werden, wer über welchen Bereich entscheiden soll.

Die Vorsorgevollmacht sollte die folgenden Bereiche umfassen:

  • Gesundheit und Pflege. Achtung! Hier gibt es eine Verbindung zur Patientenverfügung. Neben diesem Dokument kann bzw. sollte die Vollmacht umfassen, über Gesundheitsfragen entscheiden zu dürfen. Denn manchmal ist zweifelhaft, ob die in der Patientenverfügung beschriebene Situation wirklich vorliegt. Dann kann der Vertreter unabhängig von der Verfügung über die medizinische Behandlung entscheiden.
  • Post und Fernmeldeverkehr, also das Recht, Briefe entgegenzunehmen und zu öffnen.
  • Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten.
  • Vertretung vor Behörden und Gerichten.
  • Vermögenssorge, also alles, was mit den finanziellen Angelegenheiten zu tun hat.
  • Zusätzlich kann man noch dieselbe Person als Betreuer vorschlagen, falls eine Betreuung trotz Vollmacht notwendig sein sollte.

II. Patientenverfügung

Einerseits ist der ungeheure Fortschritt der Medizin in den letzten Jahren sehr beruhigend - heute können Krankheiten geheilt werden, die noch vor wenigen Jahren als unheilbar galten. Die modernen Methoden der Schmerzbehandlung erlauben es, Patienten sogar in den letzten Tagen und Stunden ihres Lebens die Schmerzen weitgehend zu nehmen.

Andererseits hat er zum Entstehen einer Gesellschaft geführt, in welcher der Tod oft eine Frage der zeitlichen Festlegung durch den Menschen ist, und er zu einer Variablen in der Hand des Mediziners geworden ist. Denn die moderne medizinische Technologie ermöglicht es, beinahe alle Funktionen des Körpers über einen fast unbegrenzt langen Zeitraum hin aufrecht zu erhalten.

Mit dieser Entwicklung ist genau das eingetreten, was der Weltärztebund schon in einer Erklärung aus dem Jahre 1968 in Sydney befürchtet und abgelehnt hatte: Das bloße Erhalten von Zellgruppen ohne Berücksichtigung des Schicksals des Menschen ist auf den Intensivstationen der Krankenhäuser alltägliche Realität geworden.

Mit der immer weiter fortschreitenden medizinischen Technik und derer zunehmender Unberechenbarkeit  ist es das Bedürfnis vieler Menschen, ihr Recht auf Selbstbestimmung durch Verfügungen zu Lebzeiten zu regeln. Auf diese Weise kann man einer sinnlosen künstlichen Verlängerung des Lebens vorbeugen, wenn eine solche Verlängerung letztendlich den Tod nur qualvoll hinauszögert. Ein typischer Fall ist beispielsweise die Frage, ob eine schmerzmindernde Behandlung trotz einer daraus resultierenden Lebensverkürzung durchgeführt werden soll, wenn feststeht, dass der Patient unheilbar krank ist.

Jeder Mensch muss in eine ärztliche Behandlung einwilligen, sonst macht sich der Arzt wegen Körperverletzung strafbar, z. B. wenn er gegen den Willen eines Kranken eine Magensonde zur künstlichen Ernährung setzt. Falls der Arzt den Patienten aber nicht fragen kann, gibt es mehrere Möglichkeiten. Der Wille des Patienten ist dabei immer verbindlich:

  • Jeder Mensch muss in eine ärztliche Behandlung einwilligen, sonst macht sich der Arzt wegen Körperverletzung strafbar, z. B. wenn er gegen den Willen eines Kranken eine Magensonde zur künstlichen Ernährung setzt. Falls der Arzt den Patienten aber nicht fragen kann, gibt es mehrere Möglichkeiten. Der Wille des Patienten ist dabei immer verbindlich:
  • Genau deswegen empfiehlt sich die so genannte "Patientenverfügung". Dort kann jeder genau festlegen, wann er behandelt werden möchte und wann dem Sterbeprozess freien Lauf gelassen werden soll. Doch auch hier gibt es Unsicherheiten in der Praxis. Mediziner weisen zum Beispiel darauf hin, dass der Begriff der "lebensverlängernden Maßnahmen" vielen Menschen nicht richtig bekannt ist. Darunter kann sogar eine Behandlung mit Antibiotika oder eine Bluttransfusion fallen. Deshalb sollte man sich am besten an vorgefertigten Formularen orientieren, um seinen Willen möglichst klar und medizinisch korrekt auszudrücken.   
  • Kann jemand nicht mehr allein entscheiden, wird in der Regel vom Gericht ein so genannter Betreuer (früher "Vormund") bestellt, der als gesetzlicher Vertreter die Angelegenheiten des Patienten regelt. In medizinischen Sachen ist es dessen Aufgabe, dem Willen des Patienten Geltung zu verschaffen, z. B. eine schriftliche Patientenverfügung durchzusetzen. Hier gibt es nicht selten Streit zwischen Betreuer und Ärzten, ob z. B. medizinische Geräte abgestellt werden sollen. Der Bundesgerichtshof hat im Jahr 2003 entschieden, dass in solchen Konfliktfällen die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes eingeholt werden muss, wenn:
    • die Krankheit unumkehrbar zum Tod führt
    • der Arzt eine lebensverlängernde Maßnahme anbietet, die jedoch dem Willen des Patienten  widerspricht
  • Das Gericht muss dann prüfen, ob eine wirksame Patientenverfügung vorliegt und die beschriebene Situation tatsächlich eingetreten ist. Dann genehmigt es das Abschalten der Geräte. "Herr über Leben und Tod" ist der Richter dann nicht, er prüft nur, ob die Verfügung korrekt ist und die beschriebene Situation vorliegt.

Die Rechtslage zum Thema Patientenverfügung ist kompliziert. Das liegt auch daran, dass es keine klare gesetzliche Regelung gibt. Die frühere Justizministerin Zypries hatte zwar eine Expertenkommission eingesetzt, den ausgearbeiteten Gesetzesentwurf Ende 2004 aber wieder zurückgezogen. Die höchstrichterlichen Urteile schaffen nur bedingt Klarheit, und das führt bei Ärzten zu Rechtsunsicherheit. Sie möchten sich nicht durch eine tödliche Unterlassungsbehandlung strafbar machen, und ihr Selbstverständnis ist auf Heilen ausgerichtet. 

Als anerkanntes Prinzip gilt in der Medizin und Medizinethik das Prinzip der Einwilligung nach Aufklärung. Die Entscheidung eines einwilligungsfähigen Patienten ist bindend, so unvernünftig sie für andere erscheinen mag. Dies ist dem Respekt vor der eigenen Meinung und den Menschenrechten seit der Aufklärung geschuldet.

Die Meinung von Patienten, ob sie einen bestimmten medizinischen Eingriff bei sich vornehmen lassen wollen, hat sich mit den technischen Möglichkeiten differenziert. Eine Patientenverfügung eignet sich in besonderer Weise zwischen Fremden, die ihre moralischen Haltungen nicht kennen, zu kommunizieren. Die Bundesärztekammer fordert eine individuelle, auf die Wünsche des Patienten eingehende Behandlung. Dazu bietet eine Patientenverfügung die nötige Grundlage.

Eindrucksvoll lässt sich demgegenüber belegen, dass breite Mehrheiten von Ärzten, betroffenen Patienten, von Angehörigen und der Gesamtbevölkerung übereinstimmend die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen befürworten. Und unsere Rechtsordnung gibt ihnen recht: Eine aufgezwungene medizinische Behandlung gegen den Patientenwillen ist nicht nur verfassungswidrig, sondern auch strafbar.

Es gibt derzeit (noch) keine eigenständige Gesetzesregelung zur Patientenverfügung - und ebenso wenig zur Sterbehilfe. Das heißt aber nicht, dass wir uns im rechtsfreien Raum bewegen, den jeder interpretieren kann, wie er will. Vielmehr gilt hier die gegenwärtige Rechtslage gemäß oberster Rechtsprechung. Diese ist durch zwei Bundesgerichtshofbeschlüsse (1994 und 2003) begründet worden (sogenanntes Richterrecht).

Darüber, ob ein "Patientenverfügungsgesetz" überhaupt notwendig ist und wenn ja, ob es eher "restriktiver" oder "liberaler" sein sollte, gibt es unterschiedliche Positionen. Sollte es zu einem Gesetzgebungsverfahren kommen, ist am Ende eine Kompromisslösung wahrscheinlich, die auch Qualitätskriterien für eine wirksame Patientenverfügung enthalten könnte.

Wer hinsichtlich der späteren Verbindlichkeit sicher gehen will, sollte bereits heute Qualitätskriterien (wie die individuelle Abfassung mit Hilfe medizinisch-fachkundiger Beratung) beachten und auch eine regelmäßige Aktualisierung etwa alle zwei Jahre vornehmen. Zwar ist dies derzeit rein rechtlich gesehen nicht erforderlich (und es würde mangels Formzwang sogar eine mündliche Willenserklärung ausreichen). Aber für die Akzeptanz bei Ärzten kommt es nicht auf Rechtsdogmatik, sondern auf praxistaugliche Wirksamkeitskriterien an. Maßgeblich ist dabei, wie konkret und überzeugend die Patientenverfügung abgefasst ist, d.h. auch, wie ernsthaft sich der Betroffene mit den zur Entscheidung stehenden Fragen beschäftigt hat.

In der Praxis scheitert die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen nicht etwa an der fehlenden gesetzlichen Regelung, sondern an mangelnder Aufklärung, unzureichenden Inhalten und der Verwendung wertloser Vordrucke.

Gesetzliche Regelung

Die Patientenverfügung und Kriterien für ihre wirksame Befolgung sind bisher zwar nicht gesetzlich verankert. Allerdings hatte der 12. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs in seinem Beschluss vom März 2003 die Wirksamkeit einer solchen Verfügung ausdrücklich hervorgehoben:

  1. "Ist ein Patient einwilligungsunfähig und hat sein Grundleiden einen irreversiblen tödlichen Verlauf angenommen, so müssen lebenserhaltende oder -verlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn dies seinem zuvor - etwa in Form einer sog. Patientenverfügung - geäußerten Willen entspricht. Dies folgt aus der Würde des Menschen"
  2. "Die wirksame Verweigerung von lebenserhaltenden oder -verlängernden Maßnahmen durch den Betreuer bedarf der Zustimmung des Vormundschaftsgerichtes. Dafür ist jedoch kein Raum, wenn von ärztlicher Seite eine solche Behandlung oder Weiterbehandlung nicht angeboten wird - sei es dass sie von vornherein medizinisch nicht indiziert, nicht mehr sinnvoll oder aus sonstigen Gründen nicht möglich ist. ..." (gekürzt dargestellt)

Eine Indikation zu lebensverlängernden Maßnahmen ist nicht allein deshalb gegeben, nur weil diese möglich oder notwendig sind. Vielmehr fließen auch subjektive Kriterien der Sinnhaftigkeit ein: In welcher Weise sind Wohl, Lebensgeschichte und - qualität des äußerungsunfähigen Patienten berücksichtigt - und insbesondere sein mutmaßlicher Wille?  Beim Vorliegen einer behandlungsablehnenden Patientenverfügung  ist der Arzt dann daran gebunden und gleichzeitig vor zivil- und strafrechtlichen Konsequenzen geschützt, wenn er keine Behandlungen mehr durchführt . Hier gelten die Grundsätze der Bundesärztekammer (BÄK 2004).

Genauigkeit der geäußerten Wünsche ist entscheidend

Ein Gutachten im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums, erstellt von einem interdisziplinären Team namhafter juristischer und medizinischer Experten, kam zu folgendem Ergebnis:

"Bei der Umsetzung einer Patientenverfügung stellt sich die Frage nach deren Verbindlichkeit. Der Grad der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen ist abhängig von der Klarheit, Genauigkeit und Präzision der geäußerten Wünsche des Patienten einerseits und der tatsächlichen Situation andererseits. Ob sich der geäußerte Wille geändert hat, muss im jeweiligen Fall geprüft werden. Die Beweislast dafür sollte grundsätzlich bei denjenigen liegen, die sich an die Direktiven nicht gebunden fühlen."

"Pauschale Äußerungen können auch zugunsten des Verfügenden nicht als verbindlich erachtet werden, da sie zu großen Interpretationsspielraum belassen. Die konkrete Behandlungssituation sollte zumindest in groben Zügen dargestellt sein."

Strafrechtliche Aspekte

Eindrucksvoll lässt sich belegen, dass breite Mehrheiten von Ärzten, betroffenen Patienten, von Angehörigen und der Gesamtbevölkerung übereinstimmend die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen befürworten und sich für eine "liberale" Regelung in der Praxis aussprechen. Demgegenüber versucht eine Minderheit paternalistischer Lebensschützer eine gesetzliche Regelung auf den Weg zu bringen, die weit hinter den Konsens zur Patientenautonomie auf der Grundlage der bestehenden Rechtslage zurückfallen würde. Dabei wird vor drohender Zwangsbehandlung gegen den Patientenwillen kaum zurückgeschreckt.

So wurde z.B. auch behauptet, das Sterben-Lassen eines Komapatienten durch Entzug der künstlichen Ernährung wäre unter allen Umständen strafrechtlich unzulässig. Diese Auffassung ist eindeutig falsch.

Der 1. Strafsenat des BGH vom 13.09.1994 hatte vielmehr ausgeführt: Sowohl die Hilfe beim Sterben (d.h. wenn dieser Vorgang bereits eingetreten ist) wie auch die Hilfe zum Sterben (in noch nicht todesnaher Situation) ist gleichermaßen zulässig, wenn sie dem Willen des Betroffenen entspricht. Hilfe beim Sterben setzt danach voraus, dass das Grundleiden eines Kranken nach ärztlicher Überzeugung unumkehrbar (irreversibel) ist und der Tod in kurzer Zeit eintreten wird. Doch auch in dem Fall, in dem der Sterbevorgang noch nicht eingesetzt hat (z. B. im Koma oder bei Demenz), ist danach der Abbruch einer einzelnen lebenserhaltenden Maßnahme als Ausdruck der allgemeinen Entscheidungsfreiheit und des Rechts auf körperliche Unversehrtheit grundsätzlich anzuerkennen.

Natürlich ist kein Mensch und auch kein Arzt davor gefeit, einmal von jemandem angezeigt zu werden - dies gilt im übrigen ebenso, wenn vom Arzt ohne Einwilligung eine medizinische Maßnahme vorgenommen wird und damit der Tatbestand der Körperverletzung  vorliegen könnte. In jedem Fall ist der Wille des Patienten maßgeblich. Nur wenn dieser nicht hinreichend berücksichtigt wurde, muss damit gerechnet werden, dass einer möglichen Anzeige auch tatsächlich staatsanwaltschaftliche Ermittlungen folgen.

Aufbewahrung

Sinnvoll ist es, alle Unterschriften in nicht allzu langen Zeitenabständen (d.h. nicht mehr als zwei Jahre) zu erneuern um dadurch zu dokumentieren, dass der ursprünglich gefasste Wille nach wie vor aufrecht erhalten wird. Dabei sollte bei einer absehbaren Verschlechterung des Gesundheitszustandes das Intervall der Unterschriftserneuerung deutlich verkürzt werden, um der Annahme eines eventuellen Meinungsumschwungs durch Dritte entgegen zu wirken. Bezüglich er Aufbewahrung gilt: Es muss auf jeden Fall sichergestellt sein, dass die Verfügung im Original auch aufgefunden wird und die behandelnden Ärzte auch davon Kenntnis erlangen können. Sie sollten Ihre Patientenverfügung deshalb entweder in Kopie  z.B. in der Brieftasche bei sich tragen oder eine verlässliche Hinterlegungsstelle wählen, die auch an Wochenenden und Feiertagen Bereitschaftsdienst hat. Als eine solche fungiert seit 1994 die Bundeszentralstelle für Patientenverfügungen des Humanistischen Verbandes Deutschlands (HVD) in Berlin - neben einer weiteren vom Deutschen Roten Kreuz in Mainz, die zwei Jahre später gegründet wurde. Gegen Gebühr wird die Hinterlegung von Vorsorgedokumenten jedem Interessenten, unabhängig von einer Mitgliedschaft, angeboten. Außerdem sollte man eine Kopie der Patientenverfügung der bevollmächtigten Person aushändigen, die später die Entscheidungen treffen soll.

Fraglich ist die Bindungswirkung von solchen Patientenverfügungen. Hier gehen die Meinungen besonders stark auseinander. Nach den "Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen" der Bundesärztekammer wird bezüglich der Verbindlichkeit jedoch Folgendes mitgeteilt: Grundsätzlich gilt der in der Patientenverfügung geäußerte Wille des Patienten, es sei denn, es liegen konkrete Anhaltspunkte vor, die auf eine Willensänderung schließen lassen. Die Patientenverfügung ist jederzeit widerruflich. Das bedeutete, solange kein Widerruf erfolgt, bleibt die Verfügung wirksam. Die Patientenverfügung oder auch die Vorsorgevollmacht sollte von Zeit zu Zeit erneuert werden, um die Ernsthaftigkeit zu bekräftigen. Deshalb sollte man am Besten sein Schriftstück jährlich unter Hinzufügung des Datums neu unterschreiben, bei lebensbedrohenden Krankheiten öfter und direkt vor einer geplanten Operation.